|
|
POLSKI ZWIĄZEK KRÓTKOFALOWCÓW
członek Międzynarodowej Unii Radioamatorskiej IARU
SZKOLNY KLUB KRÓTKOFALOWCÓW SP8ZKB
działający przy Szkole Podstawowej im.
Jana Pawła II
i Gimnazjum w Kupnie
DEKLARACJA
CZŁONKOWSKA
Ja, niżej podpisany(a)
zgłaszam chęć przystąpienia do Szkolnego Klubu krótkofalowców SP8ZKB.
Oświadczam, że statut klubu jest mi znany, wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych w dokumentach klubowych, biurach obsługi QSL, spisach krótkofalowców oraz na przetwarzanie tych danych na potrzeby klubu.
DANE PERSONALNE
(wypełniać czytelnie literami drukowanymi).
|
1. Znak wywoławczy lub
nasłuchowy |
||||||
|
2. Nazwisko |
3. Imię |
|||||
|
4. Imię ojca |
5. Imię matki |
|||||
|
6. Nazwisko panieńskie ( dla
mężatek ) |
7. Narodowość |
|||||
|
8. PESEL |
9. Obywatelstwo |
|||||
|
10. Data urodzenia, nieletni
podać wiek …………..r…….m…….d / wiek ……… lat |
11. Miejsce urodzenia |
|||||
|
12. Województwo |
13. Kod pocztowy |
|||||
|
14. Miejscowość |
15. Poczta |
|||||
|
16. Ulica |
17. Nr domu |
18. Nr mieszkania |
||||
|
19. Telefon domowy /
komórkowy / do pracy |
20. E-mail , strona www,
inne sposoby komunikacji. |
|||||
|
21. Wykształcenie (zaznaczyć znakiem X
właściwe pole) |
Uczeń q |
Podstawowe q |
Zasadnicze q |
Średnie q |
Wyższe q |
|
|
22.Przynależność do PZK lub
innych organizacji amatorskich |
23. Inne istotne dane
osobowe |
|||||
Wpisowe:………….zł wpłaciłem(am) w dniu …………………………
Składkę członkowską: …………zł. wpłaciłem(am) w dniu
……………………………
Zobowiązuję się:
godnie reprezentować klub SP8ZKB, uczestniczyć oraz pomagać w organizacji zajęć
i uroczystość klubowych, wpłacać terminowo składki członkowskie, wspierać w każdy możliwy sposób
i zachęcać innych do zainteresowania się działalnością klubu.
Oświadczam, że moje działania nie będą sprzeczne z
interesami klubu SP8ZKB
……………………………. …………………………….
………………………………...
miejscowość data podpis
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Wypełnia
właściwy organ SP8ZKB
Przyjęto w poczet członków
Szkolnego Klubu Krótkofalowców SP8ZKB z dniem ……………………………………
……….………………………
Podpis osoby upoważnionej