Начальнику РУП “БЕЛГИЭ”

220030, г. Минск, ул. Энгельса, 22

Application

For Temporary Amateur Radio Licence of the Republic of Belarus

Заявление-анкета на оформление временного разрешения иностранным радиолюбителям

(issued only for non-Belarussian citizens if applied 2 months before the event)

(выдается для иностранных граждан при условии подачи настоящего заявления за 2 месяца до предполагаемой работы в эфире с территории Республики Беларусь)

  1. Name ____________________________________________________________________
  2. Фамилия

  3. Given Names ______________________________________________________________
  4. Имя, отчество

  5. Date and place of birth _______________________________________________________
  6. Дата и место рождения

  7. Citizenship _________________________________________________________________
  8. Гражданство

  9. Permanent home address _______________________________________________________
  10. Адрес постоянного места жительства

  11. Passport Number ______________________________________________________________
  12. Номер паспорта

  13. Call Sign _____________________________________________________________________
  14. Позывной сигнал

  15. Class of licence ________________________________________________________________
  16. Категория

  17. Required period for temporary licence _______________________________________________
  18. Необходимый период для выдачи разрешения на эксплуатацию

  19. Location of amateur station installation (complete address required)
  20. __________________________________________________________________________________

    Место расположения радиостанции (адрес)

  21. Have ever received a Belarussian Licence? If so, mark all details
  22. __________________________________________________________________________________

    Получали ли Вы ранее разрешение на эксплуатацию в Республике Беларусь? Если да, укажите дату и номер

  23. Equipment to be brought __________________________________________________________

Ввозимое оборудование

I declare that the information I have given is correct

Я заявляю, что предоставленные мною сведения являются правильными

 

Applicant’s signature_____________________ Date ______________________

Подпись заявителя, дата