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CLUB RADIO AMATEUR NORD INC. |
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97A Chemin du Vieux Moulin, St-Jean de Matha, QC,J0K 2S0 |
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VE2-RMM 145.410 - Mhz T103.5 |
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INSCRIPTION AU BOTTIN DES MEMBRES DU CLUB |
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DE RADIOAMATEUR NORD INC. |
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Voir à compléter ce formulaire et le retourner au club RADIO-AMATEUR NORD INC. |
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97 A Chemin du Vieux Moulin, St- Jean de Matha, Q,C, J0K 2S0 |
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| Carte de membre individuel 15.00$ Faire chèque à l’ordre:
CLUB RADIO AMATEUR NORD INC.
Carte de membre familiale 20.00$ doivent demeurer à la même adresse (Un formulaire par membre) |
PUBLICATION
Indicatif d’appel_________________________________ OUI_______ NON____
Nom ________________Prénom___________________ OUI_______ NON____
Date de naissance___________ (année, facultatif)_______ OUI_______ NON______
Adresse_________________________________________ OUI_______ NON______
Ville____________________Code Postal______________ OUI_______ NON_____
Téléphone_(____)_____________ (res) OUI_______ NON_____
Téléphone_(____)_____________(bur) OUI_______ NON_____
E-Mail ________________________________________ OUI_______ NON____
Réseau D`urgence ______________________________ OUI_______ NON_____
Je ___________________________(nom et prénom) autorise le Club de RadioAmateur Nord Inc. à publier uniquement dans le Bottin des membres les informations que j’ai cochées OUI et ce jusqu'à annulation écrite de ma part.
Signature____________________________ Date _________________