Cocos
Island - DXpedition 2010
Teilnahmeantrag
Ich würde gerne an der kommenden Cocosinsel (TI9) - DXpedition teilnehmen |
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Bitte komplett ausfüllen und ABSENDEN |
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1. Persönliche Angaben |
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| Titel | Geburtstag |
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| Gewicht | Grösse | ||
| Nachname | Vorname | ||
| Strasse | Ort | ||
| Bundesland | PLZ | ||
| Beruf | Ausweissnummer | ||
| Land | |||
| Telefon | Fax | ||
Bei einem Notfall ist zu
benachrichtigen: |
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| 2. Taucherfahrung | |||
| Tauchschein | ja nein | Tauchversicherung | |
| Verband | Schein Nummer | ||
| Tauchen auf TI9 | ja nein | Kenntnis | |
| # Tauchgänge | Fisch-Erfahrung | ja nein | |
| Welche Fische? | Wo? | ||
| 3. Bitte machen sie Angaben über ihre Station: | |||
| Lieblings Mode | SSB CW RTTY | Antennen | |
| TRX | Endstufen | ||
anderes |
Ich kann Antennen installieren | ja nein | |
Ich kann folgendes Equipment mitbringen |
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| 4. Bitte machen sie Angaben zu ihrer Funkerfahrung: | |||
Lizenz seit |
Rufzeichen |
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CW-speed WPM |
Expeditionen |
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Awards |
Conteste |
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5. Was könnten sie für die Expedition tun? |
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Artikel schreiben |
ja nein |
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Fotos machen |
ja nein |
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Sponsoren suchen |
ja nein |
Equipment senden |
ja nein |
| 6. Bitte machen sie Angaben zu ihrem Gesundheitszustand: | |||
| ja nein | ich bin im Moment erkältet | ja nein | hatte Dekompressionskrankheit |
| ja nein | history of respiratory problems | ja nein | Heufieber oder Allergien |
| ja nein | Diabetiker | ja nein | habe kollabierte Lunge |
| ja nein | hatte hohen Blutdruck | ja nein | hatte Brustoperation |
| ja nein | history of seizures, etc. | ja nein | bin chronisch krank |
| ja nein | hatte Asthma, Emphysema oder TBC | ja nein | trage Kontaktlinsen |
| ja nein | hatte Ohrenprobleme oder Schwindel | ja nein | Raucher |
| ja nein | gestörtes Nervensystem | ja nein | Vegetarier |
ja nein |
Ich bin schwanger |
ja nein |
brauche Medikamente |
Bitte aufführen, welche Medikamente sie benötigen! Bitte geben sie
die Adresse ihre Hausarztes an! Die Expeditionsleitung darf mit meinem Hausarzt Kontakt aufnehmen: ja nein |
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Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt. Die "Grösse" ihrer Station oder "Awards" und "Erfahrung" wird KEINEN Einfluss auf unsere Entscheidung nehmen. Enthusiastische OM´s aller Nationen sind willkommen teilzunehmen, unabhängig von Alter, Rasse, Religion, oder politischem Interesse. |
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Durch Absenden des Formulars bestätige ich in guter psychischer und körperlicher Kondition zu sein um an einer längeren Reise auf dem Pazifischen Ozean ohne medizinische Betreuung teilnehmen zu können. Ich weiss und akzeptiere, dass weder die Expeditionsleitung noch ein anderer Teilnehmer für irgendwelche Probleme verantwortlich gemacht werden kann, die sich auf der Reise ergeben könnten. Ich nehme auf eigenes Risiko teil und werde eine Reiseversicherung in meinem Heimatland abschliessen. |
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Ich erkenne obenstehendes ausdrücklich an! |
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| Cocos Island DX-pedition |
| Apartado 220-6100, Ciudad Colón |
| Costa Rica, Central America |
| Phone +506-249-3433 |
| Fax +506-249-4945 |
| Email: ti2hmg@qsl.net |