BESTELBON
          Gelieve het onderstaande in te vullen in drukletters,
          en op te sturen in een voldoende gefrankeerde omslag naar:
 
 
                                 ON5ML
                              Luc Van Asbroeck
                              Elzenstraat 23
                              B -3950 BOCHOLT
 
        Ondergetekende,
         Naam : ................................         Voornaam : ........................................
         Straat:  ................................          Plaats : ..............................................
         Telefoon : ............................          Fax: ..................................................
 
 

Beschrijving Prijs Porto Totaal Aantal Subtotaal
Deel1+5    750    280
 1030
 .......... ...............
Deel2+3+4   1350    320   1670 .......... ...............
Deel1+2+3+4+5   2100    600   2700 .......... ...............
        Totaal ...............

 
         Na overschrijving van het totale bedrag
         op rekening nr.735-2041029-40 van UBA-NOL
         wordt het gevraagde opgestuurd.

                Datum en handtekening: