SOLICITUD PARA EL PERMISO UNIVERSAL INTERNACIONAL "73"

La estación de radioaficionado detallada a continuación respetuosamente solicita el permiso del gobierno de ___________________ para operar como estación de radioaficionado en el país. Si el permiso es concedido, yo, el abajo firmante, me comprometo a operar de acuerdo con las reglas, regulaciones y condiciones establecidas por el gobierno que me concede el permiso, en los términos y condiciones del acuerdo bilateral (si existe) entre el gobierno otorgante y mi país, las reglas establecidas por las Regulaciones sobre Radio de Ginebra (ITU) relativas a operaciones de radio, y las reglas y regulaciones de mi país. Además, certifico que la siguiente información es cierta y acurada.

Firma: ___________________________________ Fecha: __________________________

DATOS PERSONALES

1. Apellidos ____________________________ 2. Nombre __________________________

3. País de residencia ______________________ 4. Ciudadano?_____ Por nacimiento?______
Nacionalizado?____

5. Nacionalidad__________________________ 6. Lugar/Fecha de nacimiento____________

7. Dirección _______________________________________________________________

8. Descripción personal (si no está incluída en el pasaporte o cualquier otro documento oficial de identificación que se adjunte: Color del pelo, ojos, peso, altura):

________________________________________________________________________

9. Adjuntar fotocopias de las páginas del pasaporte en las que consten el nombre, número y cualquier otro dato seleccionado. (Si no es necesario el pasaporte para la entrada, adjuntar fotocopias del Certificado de Nacimiento y documento oficial de identidad en el que aparezca una fotografía, tal como el permiso de conducir).

10. Empleo (profesión y lugar de trabajo) _________________________________________

DATOS DEL RADIOAFICIONADO

11. Indicativo _________________ 12. Número de licencia (si existe) y clase_____________

13. Fecha de caducidad (si no se facilita, adjuntar certificado que indique que dicha licencia es válida)

_______________________________________________________________________

14. Adjuntar fotocopia de la licencia (si no se indica la velocidad en Morse, indicarla aquí)

________________________________________________________________________

DATOS SOBRE LA VISITA PLANIFICADA

15. Fecha de llegada/fecha en que debe ser válido el permiso__________________________

16. Fecha de salida/fecha en que debe expirar el permiso _____________________________

17. Dirección(es) en el país de visita ____________________________________________

18. Ubicación(es) de la(s) operación(es) _________________________________________

19. Descripción de los equipos (marcas, modelos, XMTR, RCVR, XCVR, lineales, antena(s), potencia, bandas y tipos de emisiones)

________________________________________________________________________

20. Lugar y forma de entrada del operador y del equipo en el país ______________________

50. INFORMACION ESPECIAL PARA ESTE PAÍS OTORGANTE DE LICENCIA (si existe)

51. _____________________________________________________________________

52. _____________________________________________________________________

53. _____________________________________________________________________

54. _____________________________________________________________________

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