Allegato A 1
(articolo 1, comma 3)
Al Ministero delle
comunicazioni
Ispettorato
territoriale per l Emilia Romagna
DICHIARAZIONE
Il sottoscritto
luogo e data di nascita
..
residenza o domicilio
cittadinanza
titolare di autorizzazione generale radioamatoriale di classe
..., nominativo ...........
Dati del rappresentante legale
cognome e nome
...
luogo e data di nascita
..
residenza o domicilio
codice fiscale
titolare di autorizzazione generale radioamatoriale di classe
.., nominativo ........
Ai fini del rinnovo dellautorizzazione generale di cui
agli articoli 5, comma 1, lettera b), n.1 e 9 del
decreto del Presidente della
Repubblica n. 447/2001;
dichiara
- di voler
esercire:
una stazione di radioamatore
una stazione ripetitrice analogica o numerica
un impianto automatico di ricezione, memorizzazione, ritrasmissione o
instradamento di messaggi
- un impianto
destinato ad uso collettivo
una stazione radioelettrica
. (specificare la
tipologia)
(barrare la casella che interessa)
- di voler espletare lattivitΰ di telecomunicazioni di cui sopra fino
al 31 dicembre
..
(massimo 10 anni compreso lanno o frazione di anno iniziale)
- di possedere
i prescritti requisiti di cui allart.35 del dPR n. 447/2001;
- che la
stazione radioelettrica θ ubicata
.
..
e si impegna:
- a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di
protezione ambientale, di salute pubblica ed urbanistica;
- a versare il
prescritto contributo annuo;
- ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste
dal decreto del Presidente della Repubblica n.447/2001.
Allega alla presente dichiarazione l
attestato di versamento del contributo relativo allanno dal quale
decorre il rinnovo
dellautorizzazione generale;
data
.
(firma)
..